心脏瓣膜病领域的模式转变

[Furnary教授] Furnary教授是美国波特兰Starr Clinic的现任主任，该中心由全球人工瓣膜之父Dr.Starr创立创立，是知名的心脏外科治疗中心之一，该中心有目前全北美最完善的单中心心脏外科手术数据库，并处于全球最顶尖的心外科手术技术水平。在会议上，记者专访了Furnary教授。

记者:作为心脏瓣膜疾病领域的知名专家，您   怎样许价目前的经导管主动脉瓣置入(TAVI)技术?在心脏瓣膜领域，近些年正在发生哪些模式的转变( Paradigm shift) ?

Furnary：目前有两个重要的观念的转变，一个是不需要开胸的瓣膜置换，如TAVI;其次，如何评价治疗效果发生了根本性的转变，远期生存率已成为治疗决策的重要内容。

目前欧洲TAVI手术开展的较多，有些国家已达到30%-40%的比例，美国由于管理较严格，费用较高等原因，接受该技术的患者较少。我认为，这项技术前景看好，但也存在很多未知的问题，如远期疗效和耐用性问题。

TAVI技术的走势，我预测它和冠脉支架置入的发展情况是类似的，早期冠脉支架也是逐年增高，大有取代搭桥手术的趋势。但经过多年的观察，我们发现，介入治疗确实能改善急性冠脉综合证患者和部分稳定性患者的预后，但并不是所有冠心病患者都能取得良好的结果，如多支血管病变的糖尿病患者。因此，美国接受接受介入治疗的患者近年来也有所下降。

其实，不只是美国，全球的医生也在等待进一步的证据。目前，瓣膜置换仍为治疗瓣膜疾病的"金标准"。

TAVI可以称得上是一个模式转变，该技术确实改变了治疗瓣膜疾病的思路，很多不能耐受手术的患者得到了有效的治疗。

我们对人工瓣膜也有了"新的认识"。根据波特兰Starr-Wood心脏工作组40年的前瞻性数据库的分析，我们吃惊的发现，很多接受换瓣治疗的患者实际生存时间短于预期生存时间，如接受猪瓣膜置换和机械瓣的患者。而另一方面，我们观察到，接受牛心包生物瓣的患者，无论是二尖瓣置换，还是主动脉瓣置换，实际生存与预期生存一致，即这些患者延长了生存时间。在经过多因素校正之后，结果都是相似的。

这为我们如何选择瓣膜提供了新的思路，仅接受牛心包生物瓣的患者改善了预后:接受牛心包生物瓣的患者比猪心脏脏瓣膜的生存时问延长14个月。

猪瓣膜晚期失败的原因主要是瓣尖撕裂，一旦发生这种情况，患者会出现急性肺水肿和心衰，死亡风险明显升高;而牛心包生物瓣不会发生急性的撕裂，而是慢性钙化，其过程是缓慢的，即使发生瓣膜严重病变，医生有时间进行干预。

机械瓣没有延长患者生存的原因，主要原因在于我们使用机械瓣，

实际上是用一种"疾病"治疗了另一种疾病。确实我们治好了主动脉瓣或二尖瓣病变，但让患者服用抗凝药物，这是一种新的“疾病”抗凝药物的风险不可回避。组织瓣的优势是没有出血，不需抗凝。

我们中心在认识到这个问题之后，在瓣膜选择方面已经与以前有了很大的差别。我们越来越多的选选择了组织瓣膜，组织瓣膜在主动脉置换患者中已占到了83%，机械瓣仅占17%。二尖瓣患者中，组织瓣膜占到了60%。在组织瓣膜中，基本全是牛心包生物瓣(见下图)。

对心外科医生而言，以往仅关注围手术期死亡率，而对远期生存率强调不够，因此，在今后的工作中要以远期预后为焦点，而不能仅仅以瓣口面积和心肌质量来预测患者的风险。

我们可能花费大量的金钱治疗一个晚期癌症患者，在手术室如何选择对患者最好的瓣膜而不增加费用应该比治疗癌症容易多了。

记者:对于中国开展瓣膜置换术，您有何建议？

Furnary：中国目前还尚未大规模的使用牛心包生物瓣，我觉得这是一个机会，中国应从"零"开始开展前瞻性的有关瓣膜置换的临床研究或注册研究，尤其要重视临床随访数据的收集。美国的注册研究并没有收集瓣膜置换的数据，有些注册研究也没有随访数据。

我参加了美国胸外科医师协会(STS)纵向随访和链接注册工作组的工作，我们是通过链接美国Medicaid数据来观察接受搭桥手术患者的预后，也说明一定的问题。美国也曾尝试使用社会保险号来了解这些患者的预后，但一直没有实现，可能是因为隐私的问题。获取随数据是实效研究( Outcomeresearch)最大的挑战。

记者:关于中国心外科的发展，很多人认为中国心外科医生和心内科发展不平衡，尤其对于搭桥手术而言，心外科医生比较难培养，而介入治疗相对比较简单，您对此有何评价?

Fumary:我不同意这个观点。 我亲自培养了很多中国心外科医生，

他们都非常优秀。在Starr-Wood心脏工作组接受过培训的中国医生已经有二三十位了。可以说，中国心外科医生的技术是最好的，中国医生的搭桥技术并不必美国医生差，尤其是大型医院。

美国心外科医生的培养也遇到了很大的问题，目前美国心外科医生的平均年龄己高达57岁，我预计在未来十年内美国心血管外科医生将发生危机，目前美国申请心外科培训的医生大幅减少，以前是7个人申请，有1个人得到培训机会，现在是1个人申请一个培训机会。

但我要强调，手术是否成功并不完全取决于医生，还包括护士、麻醉师和体外循环师等很多人员，目前心脏团队( Heart Team)的概念已经深入人心，比如，护理工作做的较好的医院感染等并发症的发生率低。这就像足球、篮球等运动项目，仅有球星也不能获胜。

记者:对于多支血管病变的患者，Starr-Wood心脏工作组是怎样为患者做出合理的血运重建方式?

Furnary:实际上我们采取的就是心脏团队的理念，在遇到类似的患者时，我们首先计算STS危险评分，如果总体风险<13%，这些患者是搭桥手术的低危患者，可以接受手术。如果总体风险>13%，有两名外科医生和两名心血管医生来讨论采取何种方式。

目前并没有证据表明，心脏团队能够明显改善患者的预后。但这一理念之所以重要，是因为以往心外科医生接诊的患者做搭桥，心内科接诊的医生做介入，这就像拿着锤子的人，看见钉子就要钉进去，拿着螺丝刀的人，看见螺丝就想拧进去。这一理念推出，让我们在行动前停下来思考，这是不是对患者最合理的治疗?

中国有很多心血管病患者，尤其在阜外心血管病医院，每年有1万多患者，有很多机会来证实心脏团队的理念。